一般社団法人 中京区在宅医療センター-地域連携室

在宅医療と介護連携（取組み項目と内容）

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地域の医療・介護資源の把握

取組み方法

在宅資源情報・リストの適時見直し・修正

情報把握と不足情報の確認➡情報収集➡資源リスト・マップ作製

  1. 住民目線で目的を検討し共有する
  2. 公平な情報範囲(管轄区・地域全体）
  3. 地域の課題を把握した上での優先順位付け
  4. 足りないサービスの把握と対応(補う）
    • （各関係職種・機関との連携の取り方）
    • 足りないサービスを補うための連携のあり方（そのための研修会・勉強会の検討）
  5. 在宅資源情報の定期的な更新（ヒアリング）
  6. ※医療・介護の資源リスト・マップの作成・更新➡活用に向けて

実施項目

  1. 在宅資源情報・リストの適時見直し・修正
  2. リスト・可視化できる情報に留まらず、各種会議、その他研修会(アンケート意見）、口コミ等も参考に不足資源情報、医療・介護連携における要望に応じた資源情報の集約と発信に努める
  3. 資源情報の広報（チラシ作成、最新情報のホームページ更新）
  4. 評価を行う(活用状況、内容・掲載方法等）➡研修会アンート等にても把握

在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討

取組み方法

  1. 現状の把握と課題の抽出、対応策の検討
    1. 地域の医療介護関係者が参画する会議の開催
      • 中京区在宅医療介護連携推進協議会
      • 在宅医療・介護連携相談支援センター運営会議
    2. 会議の機能、必要性の定期的評価・再編
    3. 地域ケア会議等、地域における会議への参加

実施項目

  1. 推進協議会
    入退院・在宅生活支援という観点から、病院と在宅チームのあり方、在宅においてのケアの技術的視点、各専門職のチームにおける連携と各々の役割の共有の視点から取組み項目、内容を検討していく
  2. 支援センター運営会議における介護現場の情報の把握と支援に向けて(相談内容等の現状を踏まえて:参考に）示唆を得る
  3. 支援センター運営会議(地域ケア会議等）との情報を共有し、対応策を検討する上では協働を図る
    ※特に介護サイドの問題の抽出・対応策を検討する上で連携が重要となる

切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進

取組み方法

  1. 医療、介護関係者の協力による一体的な提供体制
    • 現状把握（口コミも含め調査分析）⇒切れ目の確認
  2. 取組みを会議で検討（中期的な体制づくり・実施計画）
    • リソースの増加支援（人材育成）、体制構築
      （在宅医療・介護体制を検討するWGの設立）
    • 永続的な医療提供体制
      （病院とかかりつけ医・医師会との負担の分担）

実施項目

  1. 各種相談窓口（役割・機能）における連携と効果的な広報（多職種、区民へ）
  2. 各機関における役割確認と共有
  3. 情報の共有に向けて
  4. かかりつけ医支援に向けた取り組み【システムつくり】参照：かかりつけ医支援に向けて）
    1. 問題・課題の整理（各状況に応じた対応を検討:診療報酬と費用弁償等）
    2. 医師会におけるコンセンサス
    3. かかりつけ医（担当＆副担当）登録制等体制整備

医療・介護関係者の情報共有の支援

取組み方法

  1. 情報共有ツールの整備　(情報共有のための手順など）
    ※対象者の情報を切れ目なく共有するために（患者・利用者の各状況・段階において、医療・介護支援者の連携を切れ目なくできるようにする）
  2. 医療介護関係者への情報共有のための支援をする
    • 病院と在宅医(医療チーム間）の医療情報
    • 医療と介護の生活情報の共有

実施項目

  1. 推進協議会においの取組み（課題）
    1. 各団体との問題・対策の確認・共有
    2. 病院と在宅を繋ぐ課題の確認・明確化
    3. ①,②より、連携の手順・マニュアルの検討、共通書式の検討(例:看護サマリー、共通サービス利用申請書等）
  2. 書式等の検討＝必要情報の整理と共有のための工夫

在宅医療・介護連携に関する相談支援

取組み方法

  1. 地域の在宅医療と介護の連携を支援する相談窓口の運営
    ➡在宅医療、介護に関する相談の受付
  2. 退院時の地域の病院と介護関係者との連携の調整
  3. 患者・利用者の要望を踏まえた医療機関・介護事業者の紹介

実施項目

  1. 相談内容等を分析し、一定の諸問題を把握する
    ➡問題の傾向から、対応策としての取組みを検討する資料として活用する。(件数だけではなく、実体・内容から判断）
  2. 広報・研修の企画、会議等で共有・活す
  3. 他相談業務機関への広報・共有

医療介護関係者の研修

取組み方法

  1. 地域の医療介護関係者の連携を目指し、研修会等を企画・実施する（状況・課題・要望度等から、各目的に応じた企画・開催）をする）
    1. 医療関係者への介護に関する研修会
    2. 介護関係者への医療に関する研修会
    3. 医療・介護チーム・連携のあり方・方法等（合同研修会等）
    4. 方法については、グループワーク、事例検討会、ワークショップ等、効果的な方法を検討する。

実施項目

  1. 中京区内研修情報を参考に、左記①②③を焦点に、形式・進め方等を検討していく
  2. 在宅医療センターでの開催は、上記１においては補えない、又は状況・課題等の現状を考慮し特段に開催が必要と判断する内容について取り組む(企画・開催）＝推進協議会と協議(効率性と効果）

地域住民への普及啓発・広報

取組み方法

  1. 在宅医療・介護連携への地域住民の理解を促進する
    • 在宅医療・介護1関する講演会等の開催
    • パンフレットの1成（状況に応じたチラシ等の作成）配布(方法の検討）
    • サポート研修等1実施(例:認知症サポート研修）

実施項目

  1. 関連団体（支援センター、認知症連携の会との協働（研修会・フォーラムなどの開催協力）
    在宅医療・介護連携の実際・流れ（区民広報）
  2. 在宅医療センターのチラシ作成・配布、HPの広報

在宅医療・介護連携に関する関係市区町村との連携

取組み方法

  1. 京都市、他地区との会議(又は研究会等）を通じて連携が必要な事項等を協議する。（会議、研修会等の企画開催へのアプローチ等）
  2. 複数の市区町村による会議等において、広域連携が必要な内容等について協議する➡事案に応じて、京都府、京都市、各区合同会議の開催・協議する

実施項目

  • 行政(京都市・中京区）との意見/会議等の働きかけ・開催
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